微创或经皮拇外翻手术（MIS）当先是在1991年被神态，并跟着时候、器械和生物力学发展进化了三代。第一代MIS时候不使用内固定，而第二代MIS时候则依赖于克氏针固定。第三代MIS时候使用螺钉内固定和远端cheveron截骨术提供极度的踏实性，使早期负重和要津行动成为可能。第三代MIS时候的连系阐发了显耀的临床和辐射学完毕，且复发率低。连年来，足踝外科限度对于第三代MIS时候的有趣有趣和连系不停加多。连系标明，在严重拇外翻流毒中使用MIS时候不错达成与开落拓术同样的临床着力与并发症率。想了解第三代微创拇外翻时候不错点击---第三代微创拇外翻时候标准大众共鸣（2022版）由于有好多不同的第三代微创时候、包括不同的截骨、固定区域、螺钉数目和不同的纳入/摒除圭臬等，比较第三代微创时候是一项具有挑战性的任务。即使手术使用特定缩写进行神态，外科医师仍无法就该手术的热切方面达成一致。以往的微创手术主要旨在使用微创时候再现开落拓术的方法，这也可能收尾了不错处理的流毒进程。对于流毒矫正、截骨的时候踏实性、并发症和临床完毕等成分无间存在异质性或报说念不全。界说一个新的“第四代”手术，将要害的手术体式纳入其中，将有助于足踝外科医师之间进行顺应的比较。这些要害的手术体式围绕流毒矫正，包括旋前革命、固定强度和减少复发的体式。第四代微创手术旨在矫正整个冠状/矢状平面流毒和跖骨要津的旋转流毒。它不错被界说为一种非要津内干骺端不踏实截骨，长入主动的三维复位操作，以矫正整个流毒平面，用两个螺钉进行刚性踏实的双皮质固定，以允许早期的负重和康复。本文为Thomas L. Lewis栽培团队阐发进行第四代微创手术调整拇外翻流毒的患者的临床和影像学完毕。方法微创要津外横形及Akin截骨时候（META）手术时候（图1）是Joel Vernois医师开导的第三代MIS时候。在手术动手时不进行外侧松解，这是第四代时候的要害体式之一，以确保在通过第一跖骨截骨进行三维流毒矫正时不会失去外侧软组织张力。

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图1 严重拇外翻流毒病例给与横向截骨的第四代微创手术。X线片显露术前、术后6个月和12个月随访，不错看到HVA、IMA、DMAA、 籽骨位置均得到了革命。远端干骺端要津外截骨术在第一跖骨颈水平处进行。天然短chevron截骨术不错达到类似的时候着力，但资深术者老是使用横形截骨术。囊外截骨术被使用是因为它能赢得更大的移位和旋转矫正，因为截骨后跖骨头的行动度不会受到要津囊的收尾（图2）。好多法子来谴责医源性热损害的风险。这包括使用灌输式高扭矩低速手柄，取销骨屑，减少使用裂钻时辰等。幸免使用止血带也不错进一步减少热损害的风险。用于跖骨截骨的裂钻厚度为2.2毫米，为了赔偿由于裂钻有关骨缺损引起的跖骨短缩，截骨线略带歪斜，裂钻频繁与第二跖骨垂线成10度。

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图2  显露第四代微创拇外翻时候的要害手术体式的术中透视成像图。(A) 横形要津外截骨术，(B) 三维复位操作，(C) 动手置入近端1.6毫米双皮质导针，(D) 在侧位视图上查抄导针居中位置，(E) 钻孔并更换为1.2毫米导针，在跖骨头复位后将1.2毫米导针置入跖骨头，(F) 置入4毫米直径全螺纹斜面螺钉，(G) 访佛体式置入第二个螺钉，(H) 在去除内侧骨赘进后行经皮Akin截骨术，(I) 经皮Akin截骨后螺钉固定。第四代时候的另一个要害主意是截骨本人应该是“不踏实的”，以允许在与齐备外侧结构相长入的情况下达成跖骨头的最大三维矫正。天然短形chevron截骨术可能更踏实，但这种结构会妨碍旋转矫正，并因跖骨外侧壁骨折或螺钉丢失主办力而导致固定不良和早期移位。当今第四代时候基本对整个流毒可进行三维矫正。通过髓内复位器具使第一跖骨头更围聚第二跖骨复位，同期第一跗跖（TMT）要津自动还原一定张力，从而谴责不踏实的可能性。然后使用非习用手旋后踇趾，通过韧带牵张将第一跖骨头的旋转校正到剖解位置，术中透视用于确保籽骨旋转得到校正。习用手永恒持住跖骨头，确保莫得矢状面流毒。即使在严重流毒的情况下也不错达成复位，其中外侧软组织的张力不错匡助复位（图1、2和4），这里需要强调在跖骨固定在正确位置之前保持外侧松解的热切性。下一步是将导针舍弃到头部的外侧三分之一处以看守复位，同期使用平行空腹全螺纹螺钉达成刚性固定，其中一个螺钉必须是双皮质的。导针必须具有充足的刚度，以允许螺钉在跖骨外侧壁主办和穿透，而不会出现髓内滑动。作家使用了1.6毫米的导针（图2C和2D），由于螺钉的内径，在钻孔后和螺钉置入前（图2E），钢丝被退换为1.2毫米的导针。因此，在置入第一个螺钉的过程中需看守复位（图2F）。当使用横形截骨术时，这在时候上容易得多，因为外侧皮质出口部位周围比chevron截骨术有更多的骨量，从而谴责了外侧壁骨折的风险（图3）。

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图3  横形和chevron截骨术双皮质固定安全区域的区别（红色区域为安全区域，截骨线近端5mm）。左上侧位图显露（A）横形截骨术和（B）chevron截骨术。右上正位图显露了安全区域收尾，以及用横形截骨术（A）螺钉更有可能在安全区域内，而用chevron截骨术（B）螺钉可能在安全区域的远侧。底部图像显露，用横形截骨术（A）不错安全地在外侧壁上置入1或2个双皮质螺钉，而用chevron截骨术（B）螺钉可能实足消散外侧壁，或在隔离安全区域的位置，易形成外侧壁骨折。切除内侧壁和任何卓绝的内侧骨赘，提议在截骨术后进行旧例内侧隆起切除，因为在矫形前切除骨赘可能会加多手术难度。跖骨截骨术后老是进行经皮Akin截骨术。第一跖趾外侧松解术（包括外侧籽骨-趾骨韧带的分离）仅在需要实足矫正拇外翻流毒和还原第一跖趾要津一致性时进行。手术后患者不错穿平底减压鞋进行实足负重行动，术后2盘活换为宽头的阐明鞋。非战争性考研不错在术后4周还原，跑步则在术后6周还原。根据好意思国骨科足踝协会的方法，测量跖间角（IMA）、跖骨远端要津角（DMAA）和拇外翻角（HVA），并根据流毒严重进程进行分类。每位患者在手术前和手术后6周使用Menz和Munteanu的方法进行了曼彻斯特视觉评估（图4）。根据手术后12个月进行的负重X线片评估，复发界说为HVA>15度。

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图4  临床像片展示了术前和术后12个月矫正重度拇外翻流毒的手术，用于曼彻斯特视觉评估。根据Nunes等东说念主的方法测量截骨术近端骨块和第二跖骨间的跖间角，以评估手术后近端跖间角是否加多。流毒矫正根据“跖骨头移位百分比”进行评估，如图5所示，并进行了界说。6周术后的负重X线片用于评估跖骨头移位百分比，终末一张X线片用于评估辐射学流毒矫正。

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图5  显露术后6周跖骨头移位百分比测量和界说的负重X光片。从2019年9月至2021年6月，贯串44名患者（38名女性，6名男性）的47足收受了第四代微创矫形手术。平均（±圭臬差）年纪为55.4±15.7岁（领域为24.8-86.3岁）。平均临床随访时辰为1.3±0.4年（领域为1.0-2.3年）。平均患者体重指数为26.3±4.2。图6显露了参与者旅途的经过图。

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图6  展示患者参与本连系的经过图。完毕表1和图7显露，整个MOXFQ限度均有统计学意念念的改善（P < 0.05）。整个47足均有结局方向（100％）。VAS-痛楚和一般健康有关的生命质地结局方向的改善也有类似显耀性改善（P < 0.05）。

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表1  该表是对于第四代微创矫形手术前后患者自我阐发的临床疗效完毕的数据表格。其中包括了MOXFQ和EQ-5D-5L问卷拜访完毕的各花样标如痛楚、行走/赠给、冒失互动、指数等，以及VAS痛楚评分和指数。数据显露，手术后整个方向均有显耀改善 (p值<0.001)。

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图7  显露了第四代微创拇外翻手术术前和术后MOXFQ临床患者阐发的完毕。误差线显露95%的置信区间。40％的患者行了单独的第四代微创矫形手术。其余60％的患者在主要第四代微创手术同期进行了极度的手术。在临床或辐射学方向中莫得统计学意念念的各别，如表2所示。

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表2  该表格比较了第四代微创手术是否跟随其他手术同期进行对临床和辐射学完毕的影响。共有19足（40.4%）进行了第四代微创手术，28足（59.6%）进行了第四代微创手术和其他手术。完毕显露，在 IMA/HVA 和 MOXFQ 限度分数上，两组之间存在一些各别，但各别并不是十分显耀。这标明，第四代微创手术不错单独实行，但如若需要，也不错与其他手术整个进行。整个47足的术前和术后负重X线像片均可用，但只消42只合乎12个月纳入圭臬的分析（89.4％）（图6）。平均辐射学随访时辰为1.53±0.51年。表3显露在整个辐射学参数（HVA，IMA和DMAA）中，辐射学流毒矫正有显耀改善（P < 0.05）。平均跖骨头移位百分比为69.2％±22.6％（领域为5.0-100.0％）。平均第一跖骨裁减1.3±3.3毫米。近端IMA平均为20.3±4.7度，比术前加多了6.3度，这是具有统计学意念念的（P < 0.05）。平均跖骨头位移百分比为69.2%±22.6%（领域为5.0-100.0）。第一跖骨平均裁减1.3±3.3毫米。平均近侧IMA为20.3±4.7度，这是一个显耀加多了6.3度（P < .05）。

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表3  该表展示了进行第四代微创手术调整后流毒矫正的前后对比。通过比较术前和最终随访时的角度、曼彻斯特评分、籽骨位置和圆形征等方向，不错看起先术调整显耀改善了足部流毒，且改善是具有统计学意念念的。其中IMA、HVA和DMAA角度有显耀的改善，曼彻斯特评分和籽骨位置也得到了改善。这些完毕标明第四代微创手术是足趾矫形手术的一种有用调整方法，并不错瞻望较好的矫形着力。表4中列出了9种并发症。有1例拇外翻流毒复发，HVA从11度加多到17度（图8）。复发在术后6周密6个月的X线查抄中发现。尽管拇外翻流毒有复发，但患者相称舒心（2年的MOXFQ指数得分为0），术后6个月至2年间莫得流毒暴露。

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91国产表4  该表是对于第四代微创手术并发症的分类汇总。使用了Clavien-Dindo并发症分类的修改版进行分类。总计有四个品级，永诀是1A，1B，2A，2B，3A，缠绵有8种不同的并发症。其中最常见的是3A级的并发症，缠绵有5例，包括手术中铲除卓绝的螺钉和深度感染等。还有一例需进行瘢痕成就。

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图8 （A）术前，（B）6周和（C）12个月后拍摄的负重X线片和临床像片显露拇外翻流毒复发。商榷本文神态了第四代微创拇外翻时候调整病东说念主的临床和影像完毕，相较第三代时候有了显耀进步。本连系还阐发了第三代文件中尚未报说念的X线成像和临床完毕，举例籽骨位置、圆形征、近端IMA、曼联视觉足评分和跖骨头移位百分比，这将有助至今后进行比较连系。第四代MIS时候是通过操作“不踏实”的跖骨截骨及复位，诈欺两颗螺钉进行刚性固定，以达到多平面旋转流毒矫正的方法。与chevron截骨不同，横形截骨的优点是在固定和生物力学踏实性方面更好。由于骨存量有限，螺钉长入chevron截骨术可能赢得有限的固定踏实性，存在外侧壁骨折、截骨塌陷和术后位置丢失的风险。相背，咱们合计，如若螺钉舍弃在与横形截骨术沟通的轨迹中，有充足的骨量用于固定踏实性，尽管咱们清醒到这应该在进一步的生物力学尸体连系中进行测试。最近的连系阐明，在拇外翻流毒中，第一跖骨有尽头大的旋转，这应该行为举座流毒矫正的一部分进行矫正。与chevron截骨术比拟，横形截骨术可能允许更好的头部旋转适度和矫正。由于横形截骨术本人是不踏实的，是以在固定过程中必须用复位手法来适度；不然，矢状面有流毒愈合的风险。对于横形截骨术，还需要议论跖骨头足底血液供应。咱们在这个系列中莫得缺血性坏死或骨不连的根据。本系列临床PROMs和影像学流毒矫正的改善与使用chevron截骨术的第三代MIS时候尽头。咱们连系中的术前MOXFQ域评分高于其他系列报说念，这可能反应了患者群体的各别。尽管如斯，术后12个月的平均临床PROMs与其他连系尽头（表5）。

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表5  该表展示了其他连系对于第三代微创外科调整拇外翻症的MOXFQ评估完毕。这些连系中阐发了不同的患者数、随访时辰和MOXFQ各维度的评分情况。MOXFQ是评估足部功能和生计质地的有用器具。从表中不错看出，不同连系的MOXFQ评分在不同维度上存在各别，其中最常被评估的三个维度是痛楚、行走/赠给和冒失互动。这些连系为了解第三代微创外科手术的着力提供了有用的参考。  本连系中赢得的X线流毒矫正与其他MIS时候系列尽头。拇外翻流毒的复发很少，这是由于骨性矫正与“内向锁定”TMT要津长入起来，以防御IMA的进一步加多。本连系中的近端IMA加多了6.3度，这与Nunes等东说念主的连系完毕尽头，他们发现MIS手术后IMA加多了4.8度。本连系的最终近端IMA（20.3度）也与他们的连系完毕尽头，他们发现近端IMA为19.0度。生物力学和临床连系不错连系第一TMT要津的内翻角度极限，以匡助改善对复发成分的瓦解，或贬责MIS手术后可能出现不踏实或要津炎的担忧。在最终随访中发现跖骨平均裁减1.3mm，并合计这种小数的裁减不太可能导致前几代MIS拇外翻矫正中出现的更变病变，因为在Turnbull和Grange系列报说念中裁减8mm被合计是可收受的。这项连系报说念了外侧籽骨位置和圆形征的显耀改善，这在第三代MIS MICA和经皮双截骨术的其他连系中并不常见。咱们合计横形截骨术（即META）有助于矫正旋前拇外翻流毒，从而矫正籽骨位置和圆形征，尽管读者应该意志到仅在X光片上评估这些参数的局限性（假性籽骨半脱位）。昔日的连系应该包括负重CT扫描，以匡助准确和精准地评估MIS手术前后的旋转矫正。论断第四代微创拇外翻手术时候是一种安全有用的处理拇外翻流毒的方法，在粗豪的流毒中取得了显耀的临床和影像完毕的改善。END本文仅用于共享及学习，如有侵权，可相干删除。 本站仅提供存储奇迹，整个本色均由用户发布，如发现存害或侵权本色，请点击举报。